1. Wprowadzenie
Podstawowa opieka zdrowotna stanowi miejsce pierwszego kontaktu pacjenta mającego status świadczeniobiorcy z systemem ochrony zdrowia, w ramach którego ma być zapewniony dostęp do profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych, pielęgnacyjnych oraz rehabilitacyjnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art.2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, Dz.U.2020.172, dalej zwana: u.p.o.z.). Celem podstawowej opieki zdrowotnej jest (art. 3 u.p.o.z.):
1) zapewnienie opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą i jego rodziną;
2) koordynacja opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą w systemie ochrony zdrowia;
3) ocena potrzeb oraz ustalenie priorytetów zdrowotnych populacji objętej opieką oraz wdrażanie działań profilaktycznych;
4) rozpoznawanie, eliminowanie lub ograniczanie zagrożeń i problemów zdrowia fizycznego i psychicznego;
5) zapewnienie profilaktycznej opieki zdrowotnej oraz promocji zdrowia dostosowanych do potrzeb różnych grup społeczeństwa;
6) zapewnienie edukacji świadczeniobiorcy w zakresie odpowiedzialności za własne zdrowie i kształtowanie świadomości prozdrowotnej.
Oficjalnie od 14 marca 2020 r. do odwołania na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej wprowadzony został stan zagrożenia epidemicznego w związku z zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, a decyzja ta pociągnęła za sobą szereg konsekwencji w zakresie praw pacjenta. Jedną z konsekwencji jest wprowadzenie nowych zasad udzielania gwarantowanych świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej . W związku z przeciwdziałaniem COVID-19 podjęto decyzję o upowszechnieniu udzielania ww. świadczeń przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Oczywiście podstawy prawne rozwoju telemedycyny w Polsce, jak i samo jej praktyczne wdrażanie mają dużo wcześniejszą datę , jednak wprowadzenie stanu pandemii z dnia na dzień postawiło przed pacjentami, lekarzami, pielęgniarkami i położnymi podstawowej opieki zdrowotnej (dalej: POZ) nowe wyzwania, do których większość tych osób nie była przygotowana merytorycznie, organizacyjnie, społecznie i psychologicznie.
Publiczny przekaz podmiotów zarządzających sektorem ochrony zdrowia skierowany do pacjentów poz-ów – był dość jednoznaczny – aby w okresie trwania pandemii, sytuacjach gdy nie ma bezwzględnych wskazań do osobistego kontaktu z personelem medycznym –ograniczyć się do teleporady, ponieważ w ten sposób jako społeczeństwo będziemy ograniczać potencjalne i rzeczywiste ogniska zakażenia, a ponadto o czym mniej mówiono, pozwoli to w racjonalny sposób gospodarować środkami ochrony osobistej przez personel medyczny.
Pierwsza tzw. ustawa COVID-owa w art. 7 ust.4 i 11 wprowadziła przepis na okres 365 dni od chwili wejścia ustawy w życie (art. 36 pkt.3 ustawa COVID), zgodnie z którym lekarze oraz lekarze dentyści, pielęgniarki, położne oraz inne podmioty wykonujące działalność leczniczą spełniający warunki wskazane w przepisach, mogą udzielać świadczeń opieki zdrowotnej w związku z przeciwdziałaniem COVID-19 za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego przez jednostkę podległą ministrowi zdrowia właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia, zwanych „teleporadą” . Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w ramach teleporady zostały zobowiązane do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci karty teleporady. Karta teleporady zawiera:1) oznaczenie pacjenta: a) imię i nazwisko, b) numer PESEL, a w przypadku jego braku serię i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, c) datę urodzenia oraz płeć, jeżeli numer PESEL nie został nadany, d) adres miejsca zamieszkania, e) adres poczty elektronicznej, f) numer telefonu do kontaktu; 2) oznaczenie osoby udzielającej teleporady: a) imię i nazwisko, b) tytuł zawodowy, c) numer prawa wykonywania zawodu; 3) informacje dotyczące stanu zdrowia oraz zalecanego procesu diagnostycznego i leczniczego: a) rozpoznanie choroby lub problemu zdrowotnego, b) zalecenia, c) informacje o wystawionych zaświadczeniach, receptach lub skierowaniach, d) inne informacje istotne dla procesu leczenia. Karty teleporady mają być przechowywane przez okres 30 dni od dnia odwołania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii (art. 7 ust.7-9 ustawa COVID).
W celu zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych udzielanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej przez członków zespołu POZ w formie teleporady, minister zdrowia wydał rozporządzenie z dnia 12 sierpnia 2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (dalej: standard) . Cenną wytyczną w zakresie udzielania teleporad, a zarazem próbą praktycznego odniesienia się do postanowień ww. rozporządzenia są niewątpliwie: „Wytyczne konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej dotyczące teleporad w podstawowej opiece zdrowotnej udzielanych w czasie epidemii wywołanej wirusem SARS-CoV-2” (wytyczne)
2. Zasady udzielania teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Teleporada w podstawowej opiece zdrowotnej to świadczenie zdrowotne udzielane na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności (par.2 standardu). Teleporada w POZ ma być narzędziem, które dzięki udzielaniu świadczenia opieki zdrowotnej na odległość, zwiększy bezpieczeństwo pacjenta oraz personelu, ograniczając bezpośredni kontakt do sytuacji uzasadnionych klinicznie. Jednocześnie teleporada nie może być jedyną formą udzielania świadczeń (wytyczne).
Udzielanie pacjentom świadczeń zdrowotnych w POZ w ramach teleporady wymaga zapoznania ich z zasadami funkcjonowania tej formy kontaktu z personelem POZ. W tym celu ustawodawca uszczegółowił prawo pacjenta do informacji o rodzaju i zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych w ramach teleporady w tekście rozporządzenia omawianego standardu (art. 12 ustawy z dnia z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U.2020.849 t.j., dalej: u.p.p.). Pacjent ma prawo do otrzymania od swojego świadczeniodawcy POZ informacji o warunkach udzielania teleporad z uwzględnieniem prawa pacjenta do zgłoszenia w trakcie teleporady woli osobistego kontaktu z właściwym personelem medycznym. Pacjent ma prawo uzyskać informacje o warunkach udzielenia teleporady zarówno w miejscu wykonywania świadczeń oraz na stronie internetowej tego świadczeniodawcy, a na żądanie pacjenta również telefonicznie. Przekazywane informacje mają dotyczyć kwestii poniżej wskazanych (par.3 standardu).
1. Informację o systemie teleinformatycznym lub systemie łączności. Obowiązkiem każdego świadczeniodawcy POZ jest podanie do publicznej wiadomości informacji, przy użyciu których systemów świadczeniodawca POZ udziela teleporad. Zgodnie z wytycznymi konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej dotyczącymi teleporad w podstawowej opiece zdrowotnej udzielanych w czasie epidemii wywołanej wirusem SARS-CoV-2, teleporada może być udzielana m.in. w formie porady telefonicznej, wideorozmowy, a w uzasadnionych przypadkach także drogą mailową. Możliwe są różne modele teleporady.
2. Sposób ustalenia terminu teleporady. Każde świadczenie zdrowotne, udzielane w bezpośrednim kontakcie z pacjentem, lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, powinno być udzielone po wcześniejszym umówieniu, które może nastąpić na drodze telefonicznej lub elektronicznej (np. e-rejestracja, e-mail).
3. Sposób nawiązania kontaktu między świadczeniodawcą POZ, a pacjentem w celu udzielenia teleporady oraz sposób jej udzielenia. Należy przestrzegać punktualności w odbywaniu umówionych wizyt. Personel medyczny powinien kontaktować się lub być dostępny w wyznaczonym terminie wizyty, np. lekarz/pielęgniarka/położna kontaktuje się z pacjentem lub pacjent kontaktuje się z lekarzem/pielęgniarką/położną w wyznaczonym terminie wizyty.
4. Identyfikacja pacjenta. Osoba udzielająca teleporady (czyli odpowiednio lekarz POZ, pielęgniarka POZ lub położna POZ) są zobowiązane do potwierdzenia tożsamości pacjenta(⸹ 3 pkt.4 r.s.o.p.o.z.):
a. na podstawie danych: a) nazwisko i imię (imiona), b) datę urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres miejsca zamieszkania, e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; – przekazanych przez niego za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności oraz:
b. na podstawie danych wskazanych w dokumentacji medycznej lub deklaracji wyboru, lub
c. po okazaniu przez pacjenta dokumentu potwierdzającego tożsamość, przy udzielaniu świadczenia opieki zdrowotnej w formie wideoporady, lub
d. przy wykorzystaniu elektronicznego konta pacjenta utworzonego w wyniku potwierdzenia jego tożsamości osobiście lub uwierzytelnienie użytkownika systemu teleinformatycznego przy wykorzystaniu środka identyfikacji elektronicznej wydanego w systemie identyfikacji elektronicznej przyłączonym do węzła krajowego identyfikacji elektronicznej;
5. Trzy próby kontaktu z pacjentem. Świadczeniodawca POZ jest obowiązany do podjęcia co najmniej trzykrotnej próby kontaktu z pacjentem, w odstępie nie krótszym niż 5 minut, w celu udzielenia teleporady. W przypadku trzech nieudanych prób kontaktu z pacjentem, personel medyczny może zrezygnować z kolejnych prób przeprowadzenia teleporady. Brak kontaktu z pacjentem w ustalonym terminie teleporady, skutkuje jej anulowaniem.
6. Kontakt osobisty z pacjentem. Osoba udzielająca teleporady na podstawie badania podmiotowego i po analizie dostępnej dokumentacji medycznej pacjenta, w tym udostępnionej za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, musi ustalić, czy teleporada jest wystarczająca dla problemu zdrowotnego będącego jej przedmiotem, lub poinformować pacjenta o konieczności udzielenia świadczenia zdrowotnego w bezpośrednim kontakcie z pacjentem, jeżeli charakter aktualnego problemu zdrowotnego uniemożliwia udzielenie świadczenia zdrowotnego w formie teleporady.Okoliczność ta powinna być ustalana w porozumieniu z pacjentem lub jego opiekunem ustawowym. Innymi słowy, podczas teleporady lekarz/pielęgniarka/położna dokonuje oceny stanu pacjenta, ustala czy teleporada jest wystarczająca dla aktualnego problemu zdrowotnego, czy konieczna będzie wizyta osobista, wizyta domowa, czy inne świadczenie medyczne. Zgodnie z wytycznymi, należy tak organizować pracę, aby zminimalizować liczbę pacjentów przebywających jednoczasowo na terenie przychodni. Rekomendowana jest zasada pustej/prawie pustej poczekalni, z jednoczesnym zapewnieniem pacjentowi możliwości kontaktu bezpośredniego z personelem POZ (wytyczne).
7. Prawo pacjenta do uczestniczenia w teleporadzie osoby bliskiej. Zgodnie z art. 21 ust.1 u.p.p.: Na życzenie pacjenta przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może być osoba bliska. Skorzystanie z tego prawa pacjenta jest szczególnie ważne dla osób, które z uwagi na wiek czy chorobę, albo inne okoliczności – chcą aby konkretnie wybrana przez nich osoba, uczestniczyła w procedurze teleporady. Zgodnie z zasadą:” co czworo uszu to nie dwoje”. Lekarz/pielęgniarka/położna nie muszą na uczestniczenie osób bliskich pacjentowi wyrażić zgody. Jest to autonomiczna decyzja pacjenta. Personel medyczny może sprzeciwić się udziałowi osób bliskich w udzielaniu pacjentowi świadczeń zdrowotnych w ramach teleporady, tylko z uwagi na zagrożenie epidemiologiczne czy bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta (art. 21 ust.2 u.p.p.).
8. Poświadczenie teleporady w dokumentacji medycznej. Osoba udzielająca świadczenia zdrowotnego dokonuje adnotacji w dokumentacji medycznej o realizacji świadczenia zdrowotnego w formie teleporady;
9. Poufność. Pacjent ma prawo do poszanowania poufności jego danych osobowych oraz prawa do tajemnicy z nim związanych (art. 13 i art. 24 u.p.p.). Obowiązkiem osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego jest przeprowadzenie teleporady w warunkach gwarantujących poufność pacjentowi, oraz ewentualnie także osobie mu towarzyszącej.
10. Zabezpieczenie danych osobowych. Obowiązkiem świadczeniodawcy POZ-u jest zapewnienie braku dostępu osób nieuprawnionych do informacji przekazywanych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności w związku z udzieleniem teleporady. Tym samym przekazywanie pacjentowi informacji dotyczącej jego stanu zdrowia, w tym cyfrowego odwzorowania dokumentacji medycznej, za pośrednictwem systemów teleinformatycznych, zobowiązuje świadczeniodawcę POZ do stosowania rozwiązań techniczno-organizacyjnych służących zapewnieniu transmisji dokumentów elektronicznych w postaci graficznej i tekstowej. Informacje ww muszą być przekazane pacjentowi w sposób zapewniający ich integralność oraz ochronę przed nieuprawnionym wykorzystaniem, przypadkowym lub niezgodnym z prawem zniszczeniem, utraceniem, zmodyfikowaniem, nieuprawnionym ujawnieniem lub nieuprawnionym dostępem.
11. Wymagania fachowe personelu. Świadczenia zdrowotne w ramach teleporady udzielane są przez lekarzy poz oraz przez pielęgniarki poz i położne poz. w zakresie ich kwalifikacji zawodowych i posiadanych kompetencji (art. 8 u.p.p.).
12. Instrukcje dla pacjenta lub jego opiekuna prawnego. W ramach teleporady, jeżeli przemawiają za tym względy medyczne, możliwe jest wystawienie elektronicznych dokumentów (np. recepta, skierowanie lub zwolnienie lekarskie), a także dokumentów wystawionych w formie papierowej, do odbioru w rejestracji przychodni. Tak jak przy wizycie osobistej, wystawienie pacjentowi skierowania na badania diagnostyczne, do poradni specjalistycznych lub do szpitala powinno być uzasadnione stanem zdrowia pacjenta. Pacjent któremu wystawia się dokument elektroniczny ma prawo otrzymać od osoby je wystawiającej informacji o sposobie realizacji; e-recepty, e-skierowania, e-zlecenia na wyroby medyczne. Ponadto, pacjent ma prawo do otrzymania informacji o sposobie realizacji zlecenia badań dodatkowych, w szczególności laboratoryjnych lub obrazowych, oraz możliwości założenia przez pacjenta Internetowego Konta Pacjenta;
3. Udzielanie teleporady dzieciom
Konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej w ramach wytycznych dotyczące teleporad w podstawowej opiece zdrowotnej udzielanych w czasie epidemii wywołanej wirusem SARS-CoV-2, zwrócił uwagę, że teleporady u dzieci powinny być realizowane z dużą ostrożnością. Zwrócono uwagę, że u dzieci przebieg choroby, a zwłaszcza infekcji, może szybko doprowadzić do zmiany stanu dziecka z dobrego do ciężkiego. Podczas teleporady, poza standardowym postępowaniem, należy uwzględniać następujące elementy:a. doświadczenie rodziców oraz ich zdolność do właściwej opieki i obserwacji dziecka,b. wywiad zbierany od rodzica/opiekuna dziecka może być mniej pewny, niż zbierany bezpośrednio jak w przypadku dorosłego pacjenta,c. szczególną ostrożność należy wykazać w przypadku występowania objawów takich jak: utrzymująca się gorączka, senność lub nadmierne pobudzenie, silny ból głowy, niewyjaśniona wysypka, silny ból brzucha, powtarzające się wymioty/biegunka, trudności/niechęć w przyjmowaniu płynów, cechy odwodnienia.Jeżeli możliwości poradni i rodziców/opiekunów dziecka na to pozwalają, należy wykorzystywać wideoporady. Wizyty osobiste powinny być realizowane z zastosowaniem środków bezpieczeństwa, związanych z ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2 i zgodnie z obowiązującymi wytycznymi w tym zakresie.
4. Podsumowanie
Pomimo trwającej pandemii, każdy pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, przez które należy rozumieć prawo pacjenta do podejmowania wobec niego działań medycznych z wykorzystaniem produktów leczniczych i/lub wyrobów medycznych służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Przywołane powyżej zasady organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej – stanowią swoisty mechanizm standaryzacji organizacji procesu udzielania pacjentowi świadczeń zdrowotnych w ramach teleporady oraz mają być gwarancją bezpieczeństwa zdrowotnego pacjenta oraz jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Materiał dla Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej przygotowała dr hab. Dorota Karkowska, radca prawny, w ramach projektu „Sieć dla zdrowia”.
Projekt „Sieć dla zdrowia” jest realizowany z dotacji programu Aktywni Obywatele – Fundusz Krajowy finansowanego przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię w ramach Funduszy EOG.