Rak nerki – jak zmienia się diagnostyka i leczenie? – Debata Polityki Zdrowotnej

Rak nerkowokomórkowy występuje stosunkowo rzadko. Choruje na niego w Polsce ok. 5 tys. pacjentów, jednak liczba ta stale rośnie. Głównym problemem jest późna wykrywalność tego nowotworu. Jakie są przyczyny i objawy raka nerki, jak go diagnozować oraz jakie są dostępne metody leczenia? – m.in. na te pytania odpowiadali eksperci podczas debaty Polityki Zdrowotnej „Jak zmienia się diagnostyka i leczenie raka nerki?”

• Liczba Polaków ze zdiagnozowanym rakiem nerki w czasie ostatniej dekady wzrosła z 3,5 tys. do 5 tys. pacjentów.
• Większość guzów nerki wykrywanych jest przypadkowo, przy wykonywaniu badań USG w innym wskazaniu.
• Ważna jest wczesna diagnostyka. Większość przypadków wykrywana jest w zaawansowanym stadium choroby, co często po wyleczeniu, skutkuje nawrotami nowotworu.
• Podstawową metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne. W Polsce brakuje koordynacji i centralizacji świadczeń, a zmiany wymaga wycena procedur.
• Mamy dostęp do programu lekowego, którego kryteria ograniczają swobodną możliwość dostosowania przez lekarza terapii do pacjenta.

Średnia wieku chorych wynosi ok. 60 lat. Na tę chorobę częściej zapadają mężczyźni niż kobiety. Choć przyczyny występowania raka nerki nie są do końca znane, to jako główne czynniki chorobotwórcze wskazuje się: otyłość, palenie papierosów czy nadciśnienie i związane z nim przyjmowane leki, choć jak podkreślają eksperci, na ten typ raka można zachorować nawet w przypadku prawidłowego stylu życia.

Diagnostyka z przypadku

U większość chorych guz nerki wykrywany jest przypadkowo przy okazji badań wykonywanych z innych powodów. Zazwyczaj jest to badanie ultrasonograficzne wykonywane przy np. wzroście ciśnienia tętniczego.

– W Polsce osiągamy 45 proc. przeżyć pięcioletnich we wszystkich stadiach nowotworowych. Średnia europejska to ok. 55 proc – mówi Konsultant Krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej prof. Maciej Krzakowski. Podkreśla, że wczesne wykrycie raka mogłoby ograniczyć liczbę kosztownego leczenia klinicznego na rzecz świadczeń chirurgicznych, gwarantujących lepsze i dłuższe przeżycie.

– U większości pacjentów nowotwór ten wykrywa się przy okazji wykonywania innych badań, tj. USG. Coraz mniej wykrywalności następuje poprzez identyfikację „książkowej triady objawów”: krwiomocz, ból i wyczuwalny guz – mówi prof. M. Krzakowski.

– Co najmniej 95 proc. nowotworów nerki w Polsce wykrywanych jest przypadkowo. Tylko co u dziesiątego mężczyzny powodem rozpoznania jest duży guz, krwiomocz i ból – wskazuje dr hab. n. med. Jakub Dobruch, Przewodniczący Sekcji Urologii-Onkologicznej PTU, Kierownik I Kliniki Urologii CMKP.

– Główne możliwości polepszenia sytuacji pacjentów w raku nerki to wczesne wykrywanie – ocenił wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski. Dodał, że warte rozważenia jest wprowadzenie badań przesiewowych za pomocą ultrasonografu do pakietu programu badań profilaktycznych dla Polaków po czterdziestym roku życia.

– Ultrasonografia jest badaniem mało inwazyjnym i nisko kosztowym. Wykorzystanie tego w ramach badań przesiewowych wykonywanych raz na dwa lata od ukończenia 45. roku życia w celu zmniejszenia odsetka chorych z wykrytym rakiem w zaawansowanym stadium choroby, to jeden z kierunków, w którym należy zmierzać – przekonuje prof. Maciej Krzakowski. 

– USG jest tanie, nie ma wpływu dla zdrowia i być może ta metoda badania w tym, jak i wielu innych schorzeniach, jest warta rozważenia – dodał wiceminister.

Podstawą leczenia raka nerki jest leczenie chirurgiczne 

– W ostatnich 10 latach w leczeniu systemowym odnotowaliśmy znaczący postęp. Wyniki leczenia uległy diametralnej poprawie – ocenia dr n. med. Piotr Tomczak z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

– Nie możemy zapominać jednak, że jak w większości nowotworów litych, podstawowym źródłem wyleczenia jest leczenie chirurgiczne. Obok szerokiego leczenia systemowego, mamy leczenie radykalne. Do tej pory standardem jest, że u pacjenta, u którego zdiagnozuje się raka nerki, pierwszym krokiem jest leczenie operacyjne – dodaje dr Jakub Dobruch.

– Nieduży guz nerki u młodego chorego staje się podstawą świadczenia chirurgicznego. To leczenie jest proste. O ile jest to technicznie możliwe, powinno się wyciąć fragment nerki – mówi dr Jakub Dobruch dodając, że jest to operacja znacznie trudniejsza niż wycięcie całej nerki. Dalej podkreśla, że świadczenie to najlepiej wykonać technologią laparoskopową. – Dostęp endoskopowy w chirurgii podbrzusza niesie wiele korzyści dla pacjenta w związku z mniejszymi dolegliwościami i mniejszą szansą na wystąpienie powikłań u chorego – mówi.

– Wyceny procedur nie są jednak najlepsze. Chirurgia endoskopowa jest wyceniana gorzej niż chirurgia otwarta. Przez finansowanie nie zachęca się do endoskopowej techniki chirurgii – ocenia dr Jakub Dobruch.

– Należy zadbać o centralizację złożonych świadczeń urologicznych z odpowiednim ukierunkowaniem strumienia pieniędzy i nastawieniem na jakość, wyposażenie oraz technologię idącą w parze z cyfryzacją – mówi dr Jakub Dobruch. – Chirurg, który wykonuje takich operacji pięć w roku, nigdy nie osiągnie mistrzostwa – dodał.

Jeśli nie leczenie chirurgiczne, to jakie?

Program lekowy w Polsce przewiduje dwie linie leczenia (za wyjątkiem małej grupy pacjentów, dla których dostępna jest też trzecia opcja terapeutyczna).

– Łącznie w refundacji w tym wskazaniu dostępnych jest 10 leków: 8 substancji chemicznych i dwa leki biopodobne – wylicza wiceminister Maciej Miłkowski i dodał, że nic nie wskazuje na to, by w najbliższym czasie na listę leków refundowanych w tym wskazaniu, wszedł nowy lek. Jak dodał, przynajmniej do marca.

– Na ten moment program został tak dookreślony, że włączenie nowych produktów leczniczych – gdy będą tylko gotowe do włączenia do programów lekowych – nie powinno znacząco poszerzyć kosztu całego programu. Dodatkowe substancje w programie lekowym jedynie pomniejszą koszty, a obecne substancje lekarze będą mogli zlecać dowolnie do potrzeb pacjenta – przekonywał wiceminister.

Jak podkreślali eksperci zwiększenie zakresów programów lekowych w tym wskazaniu nie zwiększy znacząco liczebności populacji. Jest jednak ważne, bardziej niż szukanie nowych technologii lekowych, to by dać lekarzom możliwość celowania terapii zgodnie z potrzebą pacjenta, co na ten moment, jak przekonywali eksperci, wymaga „poluzowania zasad kryteriów kwalifikacji”.

– Możliwości na każdym etapie się zmieniają, w raku nerki dość szybko pojawiają się nowe celowane terapie, inhibitory kinaz tyrozynowych. Ciężko jest nadążyć za tymi nowościami – wskazywał Konsultant Krajowy prof. M. Krzakowski. – W najbliższych latach należy w racjonalny sposób umożliwić zastosowanie dostępnych opcji terapeutycznych, aby zwiększyć dostęp do nowoczesnych terapii dla chorych – przekonywał.

W ocenie Konsultanta Krajowego, pierwsza linia leczenia, czyli inhibitory wielokinazowe plus w niekorzystnej grupie rokowniczej inhibtor kinazy m-TOR, nie wymaga zmiany. Dodaje, że w drugiej linii leczenia można byłoby wprowadzić pewne modyfikacje, które można by uzgodnić w zakresie racjonalności w programach lekowych.

– W najbliższych latach powinniśmy zadbać o szerszy dostęp do technologii lekowych już zarejestrowanych w raku nerki, co pozwoli na postępowanie lekarza zgodnie z jego wiedzą i zaleceniami ESMO – przekonywał prof. Piotr Tomczak. Dodał, że takie działanie pozwoliłoby tworzyć i stosować bardziej skuteczne terapie w dalszej perspektywie, z korzyścią dla pacjentów.

– Na 342 telefony jakie otrzymuje organizacja „Gladiator” w zakresie raka nerki 58 to wiadomości od pacjentów zdiagnozowanych z nowotworem w stopniu zaawansowanym. Żaden z pacjentów nie skorzystał natomiast z najnowszych generacji terapii. Mamy nowoczesne terapie jak immunoterapia, czy nowa generacja inhibitorów kinaz tyrozynowych Rzadko się słyszy, aby te terapie były stosowane. Głównie pacjenci pozostają w I i II linii leczenia – mówi Tadeusz Włodarczyk, Prezes Głównego Zarządu Stowarzyszenia „Gladiator”.

– Pacjenci są w zaawansowanym wieku, płacili podatki i składkę ubezpieczeniową, a emeryci dalej płacą składkę zdrowotną. Dlaczego mają szukać pomocy za granicą? Powinno być im to dane – dodał.

Za mało nakładów na profilaktykę 

– Dużo zależy od tego, jak żyjemy. Istnieje duża potrzeba dotarcia do dzieci w szkołach. Według WHO, dzięki wczesnej edukacji, jesteśmy w stanie uniknąć połowy wszystkich nowotworów. Wczesne uświadamianie w tym celu jest kluczowe – przekonywał dr Jakub Dobruch.

– Organizacje pacjenckie skupiają się na profilaktyce i edukacji. Prowadzimy akcje w różnych jednostkach chorobowych. W raku nerki problemy są te same jak w innych jednostkach chorobowych – mówi Igor Grzesiak, Członek Zarządu Fundacji Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej.

Wraz z Prezesem Głównego Zarządu Stowarzyszenia „Gladiator” stwierdzili, że głównym problemem jest niskie finansowanie działań edukacyjnych oraz profilaktycznych wykonywanych przez organizacje pozarządowe.

źródło: https://www.politykazdrowotna.com/52104,rak-nerki-jak-zmienia-sie-diagnostyka-i-leczenie