„Przestrzeganie zaleceń lekarskich i komunikacja z pacjentem” – prof. dr hab. Paweł Łuków

 

Zapewne każdemu zdarzyło się, że przerwał przyjmowanie leków przepisanych przez lekarza lub przyjmował je inaczej niż zalecił lekarz. Nie przestrzegaliśmy diety, nie poddaliśmy się do końca zaleconej rehabilitacji lub nie zasięgnęliśmy porady u specjalisty zaleconej przez lekarza prowadzącego. I postępujemy tak pomimo, że wszyscy zdajemy sobie sprawę, że od tego, w jakim stopniu zrealizujemy rekomendacje lekarza, może zależeć powodzenie leczenia, a także to, czy kontakt z lekarzem będzie dla nas doświadczeniem satysfakcjonującym, czy rozczarowaniem.

Niewielu jest pacjentów w pełni przestrzega zalecenia lekarskie, a statystyki są bardzo niepokojące. Nieprzestrzeganie przez pacjentów zaleceń lekarskich to jeden z poważniejszych problemów w opiece zdrowotnej zarówno w Polsce jak i na świecie. Ocenia się, że około 50% osób cierpiących na choroby przewlekłe nie przyjmuje leków zgodnie z zaleceniami. To zaś prowadzi nie tylko do osłabienia skuteczności leczenia, ale wręcz do pogorszenia stanu zdrowia. Szacunku wskazują, że nawet do 25% hospitalizacji jest skutkiem nieprzestrzegania schematu leczenia. Problem ma więc wymiar nie tylko indywidualny, ale także społeczny i finansowy.

Przyczyn takiego stanu jest wiele. Najogólniej można podzielić je na te, które leżą po stronie pacjenta oraz te, które wiążą się zachowaniami i kompetencjami lekarza. Pewną rolę odgrywają również czynniki związane z funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia. Na przykład brak odpowiednio dużo czasu na wizytę u lekarza uniemożliwia przeprowadzenie skutecznego wywiadu lekarskiego. W ochronie zdrowia występują też rozmaite bariery w dostępie do świadczeń, takie jak np.: długi czas oczekiwania na wizytę, znaczne odległości do ośrodków zdrowia, brak odpowiedniej informacji o dostępnych świadczeniach. Wszystkie te utrudnienia zniechęcają pacjentów do korzystania ze świadczeń.

Czynniki, które wpływają na nieprzestrzeganie zaleceń leżące po stronie pacjentów to przede wszystkim niewystarczająca lub powierzchowna wiedza chorych na temat zdrowia i związane z tym trudności w zrozumieniu informacji medycznej. Wiele osób korzysta wyłącznie z informacji odnalezionych w Internecie, nie potrafiąc ocenić ich wiarygodności lub też z wiedzy uzyskanej od znajomych. Inne czynniki z tej grupy to brak zrozumienia mechanizmu i stopnia skomplikowania choroby, niewystarczające włączanie pacjentów przez lekarzy w podejmowanie decyzji o leczeniu, brak odpowiedniego wsparcia ze strony rodziny i innych osób z otoczenia chorującego. Wśród bardziej szczegółowych czynników mających negatywny wpływ na przestrzeganie zaleceń lekarskich odnotowuje się: wyparcie przez pacjenta faktu chorowania (zwłaszcza w wypadku chorób przebiegających bezobjawowo), złożoność procesu leczniczego i skomplikowane schematy dawkowania leków, uciążliwość lub bolesność efektów ubocznych przyjmowanych leków czy zabiegów, brak zaufania do lekarza prowadzącego, negatywne wcześniejsze doświadczenia w kontaktach z personelem medycznym, brak środków finansowych na zakup przepisanych leków lub na opłacenie zleconych badań diagnostycznych czy zabiegów.

Do podstawowych czynników sprzyjających nieprzestrzeganiu zaleceń lekarskich po stronie lekarzy należą przede wszystkim ich niewystarczające umiejętności komunikacyjne, które leżą u podstaw większości pozostałych takich jak niepodejmowanie prób wyjaśnienia korzyści i działań niepożądanych leków, niedocenianie ograniczeń wiedzy pacjentów lub ich zdolności intelektualnych związanych np. z postępami choroby lub zaawansowanym wiekiem, brak skutecznej i terminowej wymiany informacji między lekarzem prowadzącym a innymi profesjonalistami medycznymi. Do tych czynników dołącza przepisywanie skomplikowanych terapii wtedy, gdy dostępne są prostsze, niedostateczne uwzględnianie obciążeń finansowych i organizacyjnych (np. braku wsparcia rodziny) dla pacjenta.

Poprawie sytuacji z pewnością może służyć szersze wykorzystywanie dostępnych współcześnie rozwiązań technicznych takich jak m.in.: uproszczone schematy leczenia, gdy tylko jest to możliwe (np. dawkowanie raz dziennie), organizery na leki, które pozwalają pacjentom kontrolować przyjmowanie różnych preparatów o właściwych porach, czy preparaty złożone w miejsce kilku prostych, gdy jest to możliwe i uzasadnione medycznie. Można też wykorzystywać aplikacje na smartfony przypominające pacjentom o porach przyjmowania leków, skomputeryzowane systemy odnawiania recept zapobiegające zbyt późnemu zgłaszaniu się do lekarza, czy kontakt za pośrednictwem narzędzi telemedycyny.

Kluczową rolę w poprawie wypełniania zaleceń lekarskich odgrywa jednak przede wszystkim skuteczna komunikacja między lekarzem a pacjentem. Komunikacja ta – podobnie jak każda inna – jest procesem dwukierunkowym. Polega ona zarówno na mówieniu, jak i na słuchaniu przez obie strony. Ze strony lekarzy wymaga umiejętności jasnego prezentowania informacji medycznych, dostosowywania swoich wypowiedzi do wiedzy, wrażliwości, stanu emocjonalnego i medycznego chorego, unikania specjalistycznej terminologii tam, gdzie jest to możliwe, a tam gdzie jest to konieczne – precyzyjnego objaśniania tych terminów. W kontakcie z pacjentem lekarze znajdują się bowiem w znanym im świecie wiedzy medycznej i instytucji ochrony zdrowia, co może skłaniać np. do niedoceniania ograniczeń wiedzy pacjenta. Pacjenci natomiast są zazwyczaj laikami, którzy (zwłaszcza na początku chorowania) znajdują się w nieznanej sobie sytuacji, której  muszą się dopiero nauczyć. I najczęściej muszą się jej uczyć szybko.

Równie ważną umiejętnością komunikacyjną lekarza jest słuchanie, a w szczególności aktywne słuchanie. Polega ono m.in. na nawiązaniu kontaktu wzrokowego z pacjentem, skupieniu na jego wypowiedziach i podsumowywaniu ich tak, aby pacjent mógł ocenić, czy został zrozumiany zgodnie z jego intencją, zadawaniu pytań otwartych (np. „Jak Pani sądzi, dlaczego…”, „Co może być przyczyną…”), proszeniu pacjenta o dodatkowe wyjaśnienia lub informacje, umożliwieniu pacjentowi swobodnego wypowiedzenia się tak, aby mógł odnieść się również do pozamedycznych okoliczności problemu, z którym się zgłasza.

Nietrudno zauważyć, że skuteczna komunikacja lekarza z pacjentem mogąca sprzyjać przestrzeganiu zaleceń lekarskich opiera się na relacji partnerskiej. W niej lekarz może wziąć pod uwagę możliwość nieprzestrzegania zaleceń przez pacjenta i tak pokierować rozmową, aby to ryzyko zminimalizować. Relacja partnerska pomaga też w wykryciu możliwych przyczyn tego ryzyka i usunięciu przeszkód utrudniających pacjentowi wypełnienie zaleceń. Lekarzowi nie wolno oceniać pacjenta. Jego relacja z pacjentem opierać się na uznaniu równości obydwu stron i na wzajemnym szacunku. Celem tej relacji jest bowiem dotarcie do wspólnych rozwiązań problemu medycznego, a nie ferowanie ocen moralnych. Osądzanie pacjenta jest nie tylko dla niego krzywdzące, ale zwykle też przeciwskuteczne, ponieważ może zniechęcać go do szczerości i współpracy z lekarzem, a tym samym może przyczynić się do nieprzestrzegania zaleceń. W partnerskiej relacji z pacjentem lekarz winien dążyć do porozumienia traktując nieprzestrzeganie zaleceń jako wspólny problem, a jego rozwiązanie jako warunek niezbędny skutecznego leczenia.

Aby zmniejszyć ryzyko nieprzestrzegania zaleceń, lekarz musi uświadomić pacjentowi wagę jego choroby, udzielić informacji o dostępności skutecznych metod leczenia oraz ryzyka związanego z niepodjęciem leczenia, przerwaniem go lub też niedokończeniem. W tym celu niezbędne jest sprawdzenie, czy pacjent rozumie diagnozę oraz czy akceptuje proponowane mu leczenie. Najlepiej jest poprosić pacjenta, aby własnymi słowami opisał swoje schorzenie, streścił przedstawione mu zalecenia terapeutyczne, potwierdził, że akceptuje proponowany mu sposób leczenia, a także rozumie konsekwencje nieefektywnego leczenia, w szczególności zaś skutki nieprzestrzegania uzgodnionego trybu postępowania. Odpowiadając na zadawane w tym celu przez lekarza pytania otwarte pacjent ma szansę samodzielnie zorganizować uzyskane informacje. Dzięki temu wyraźnie widać, czy te informacje zrozumiał i jaką wagę przypisuje poszczególnym elementom otrzymanej wiedzy. Niezbędne jest również zachęcenie pacjenta do wskazania ewentualnych trudności, na jakie może napotkać w przestrzeganiu zaleceń. Lekarz powinien także wspólnie z pacjentem zastanowić się nad możliwościami przezwyciężenia tych trudności.

Identyfikując potencjalne lub rzeczywiste trudności w przestrzeganiu zaleceń, lekarz powinien podjąć działania wspierające pacjenta. Okazać zrozumienie dla jego sytuacji i podjąć wspólną próbę ustalenia jej przyczyn. O ile to możliwe, winien również zadbać o zapewnienie pacjentowi wsparcia ze strony rodziny, przyjaciół lub znajomych, np. poprzez zachęcenie chorego do zaproszenia bliskich na następną wizytę. Pomocne może być też włączenie innych pracowników placówki leczniczej, zadbanie i wsparcie psychologiczne lub zaangażowanie odpowiednich instytucji.

Proces komunikacji lekarza i pacjenta nie zawsze oczywiście przebiega bezproblemowo i zgodnie z oczekiwaniami. Niejednokrotnie występują rozbieżności wymagające wyjaśnienia lub nawet konflikty, które należy rozwiązać. Celom tym służy przede wszystkim zapewnienie pacjenta, że problemy te są wspólnymi problemami i że środki zaradcze również muszą być wypracowane wspólne. Dzięki takiemu partnerskiemu postępowaniu pacjent może obdarzyć lekarza zaufaniem i w ten sposób nabyć poczucia sprawczości. Ono zaś znacząco zwiększa prawdopodobieństwo, że będzie przestrzegał zaleceń.

 

Materiał dla Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej przygotował prof. dr hab. Paweł Łuków (polski filozof i etyk, profesor nauk humanistycznych, nauczyciel akademicki), w ramach projektu „Sieć dla zdrowia”.

Projekt „Sieć dla zdrowia” jest realizowany z dotacji programu Aktywni Obywatele – Fundusz Krajowy, finansowanego z Funduszy EOG.