W Polsce planowane jest uruchomienie innowacyjnego pilotażu, który ma na celu wykrywanie cukrzycy typu 1 u dzieci jeszcze w fazie bezobjawowej. Obecnie znaczna liczba małych pacjentów trafia do specjalistycznych ośrodków diabetologicznych dopiero w momencie wystąpienia zagrażającej życiu kwasicy ketonowej. Pomimo skutecznego leczenia tego ostrego stanu, późniejsza kontrola cukrzycy u takich dzieci jest znacznie trudniejsza. O nadchodzących zmianach w systemie wykrywania i leczenia cukrzycy typu 1, które mogą zrewolucjonizować podejście do tej choroby, z prof. Małgorzatą Myśliwiec, kierowniczką Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego rozmawiała Ewa Kurzyńska (Długo i szczęśliwie).
Jak istotnym problemem pozostaje w Polsce cukrzyca typu 1?
Niestety, dane epidemiologiczne potwierdzają, że to narastający problem zdrowotny. Badania zrealizowane w województwie łódzkim wskazały, że w ciągu ostatnich 30 lat zapadalność na cukrzycę typu 1 na tym terenie wzrosła aż 10-krotnie. Najbardziej niepokojące jest to, że choruje coraz więcej dzieci w wieku do 5 roku życia. Ten groźny trend dotyczy zresztą nie tylko Polski, ale jest obserwowany także w populacji ogólnej.
Z czego wynika?
W około 50 proc. za ujawnienie się cukrzycy typu 1 odpowiadają geny. W przypadku rasy białej są to geny HLA-DR3 i HLA-DR4. Należy jednak pamiętać, że geny jedynie w połowie są odpowiedzialne za rozwój choroby. Ryzyko w 50 proc. zależy również od oddziaływania czynników środowiskowych. W ostatnich latach wraz z rozwojem cywilizacyjnym to właśnie one zaczynają odgrywać coraz istotniejszą rolę, stąd też wzrost liczby zachorowań, który obserwujemy. Najważniejszymi środowiskowymi czynnikami ryzyka będą na przykład szeroki dostęp do wysoko przetworzonej żywności, zanieczyszczenie powietrza oraz niezdrowy tryb życia. Nie bez znaczenia będzie również zagrożenie wynikające z narażenia na patogeny krążące w środowisku. Wiemy, że SARS-CoV-2 niekorzystnie oddziałuje na komórki beta trzustki, co może być mechanizmem spustowym rozwoju cukrzycy.
Czyli w przypadku dziecka obarczonego predyspozycją genetyczną tzw. dieta typu zachodniego (western diet) może leżeć u podłoża rozwoju cukrzycy typu 1?
Z całą pewnością tak. Dotychczas sądziliśmy, że dieta typu zachodniego – obfitująca w czerwone mięso, słodycze, produkty wysokotłuszczowe i przetworzone typu „fast food” – odpowiada przede wszystkim za rozwój cukrzycy typu 2. Dziś wiemy już jednak, że składniki tego rodzaju diety wpływają niekorzystnie na komórki beta trzustki, dając impuls do rozwoju procesu autoimmunologicznego. Jedną z teorii mówiących o przyczynach cukrzycy jest teoria przeładowania. Najprościej mówiąc, polega ona na tym, że posiłki o zbyt dużej wartości kalorycznej, zawierające zbyt dużą ilość węglowodanów i tłuszczy nasyconych „bombardują” komórki beta trzustki. W efekcie komórki są zmuszone do produkowania zbyt dużej ilości insuliny, a to może odgrywać istotną rolę w procesie rozwoju nie tylko cukrzycy typu 1, ale i innych chorób o podłożu autoimmunologicznym.
W Polsce ma wystartować pilotaż, którego celem będzie wykrycie we wczesnej, bezobjawowej fazie, predyspozycji immunologicznych u danego dziecka do rozwoju cukrzycy typu 1…
Tak, to ważne przedsięwzięcie. W rozwoju cukrzycy typu 1 wyróżnić możemy trzy etapy. Charakterystyczne dla choroby objawy kliniczne, takie jak wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu, utrata masy ciała, osłabienie i hiperglikemia pojawiają się dopiero w trzecim, pełnoobjawowym stadium choroby.
W pierwszym, bezobjawowym, o rozwoju cukrzycy typu 1 świadczy obecność dwóch lub więcej przeciwciał przeciwko komórce beta wysp trzustkowych przy zachowanej normoglikemi. Jeśli badanie potwierdzi obecność dwóch lub więcej przeciwciał, to 5-letnie ryzyko przejścia choroby w stadium 3 wynosi aż 44 proc.
Drugie stadium rozwoju cukrzycy typu 1 również ma charakter bezobjawowy. Na tym etapie także stwierdza się obecność przeciwciał przeciwko komórce beta wysp trzustkowych. Sprawia to, że istotna część komórek beta wysp trzustkowych jest zniszczona, a te funkcjonujące prawidłowo nie są w stanie wyprodukować optymalnej ilości insuliny, aby w organizmie był utrzymany stan równowagi metabolicznej. U dziecka zaczynają się wówczas rozwijać zaburzenia gospodarki węglowodanowej, poziomy glikemii na czczo oscylują wokół 100 – 120 mg/dl., natomiast w teście doustnego obciążenia glukozą wynoszą pomiędzy 140 – 199 mg/dl. W przypadku potwierdzenia drugiego stadium ryzyko rozwoju pełnoobjawowej w ciągu 5 lat wynosi aż 75 proc., a w ciągu 15 lat dobija do 100 proc. Ilość i rodzaj stwierdzonych przeciwciał mówi nam o ryzyku progresji choroby do stadium objawowego.
To właśnie dlatego identyfikacja dzieci zagrożonych I i II stadium choroby, zanim jeszcze pojawią się objawy kliniczne, jest tak ważna.
Co można zrobić, jeśli choroba zostanie „złapana” w takim momencie?
Jesteśmy w stanie wdrożyć interwencje terapeutyczne, które pozwolą opóźnić pojawienie się objawów. Jedną z interwencji jest utrzymanie prawidłowego poziomu witaminy D, której niedobór sprzyja rozwojowi chorób autoimmunologicznych. To też doskonały moment na zmianę niezdrowych nawyków żywieniowych. Chodzi przede wszystkim o unikanie produktów bogatych w cukry proste i tłuszcze nasycone. Na prewencję cukrzycy składają się też regularna aktywność fizyczna i dbanie o higienę snu.
Niestety, nadal bardzo wiele dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 trafia do ośrodków diabetologicznych dopiero, gdy rozwija się u nich zagrażająca życiu kwasica ketonowa. Nawet jeśli uda się ją szczęśliwie opanować, to trudniej nam następnie u takiego dziecka wyrównać cukrzycę. Co więcej, u dzieci, które przeszły kwasicę ketonową mogą rozwinąć się zaburzenia funkcji poznawczych. Rozpoznanie cukrzycy typu 1 na etapie bezobjawowym pozwala zredukować ryzyko wystąpienia kwasicy ketonowej do poziomu 5 proc.
Dzieci, które zostaną zidentyfikowane w trakcie pilotażu zostaną objętę systematyczną opieką?
Tak. Zyskają dostęp nie tylko do badań umożliwiających potwierdzenie obecności przeciwciał, ale też opiekę w poradniach: endokrynologicznej i diabetologicznej. Dzięki temu będą mogły skorzystać na przykład z konsultacji dietetycznych czy psychologicznych. Co ważne, u dziecka objętego opieką będzie można zastosować również systemy ciągłego monitorowania glikemii, które pozwalają na monitorowanie przebiegu choroby i wychwycenie momentu przejścia w etap objawowy. W uzasadnionych sytuacjach pacjent może zostać skierowany na immunoterapię.
Na jakim etapie są obecnie prace nad uruchomieniem wspomnianego pilotażu badań przesiewowych?
Ministerstwo Zdrowia wyraziło zgodę na włączenie lipidogramu do bilansu sześciolatka. Utorowaliśmy tym samym drogę do realizacji badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 1, nad których wdrożeniem trwają obecnie prace w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz Agencji Technologii Medycznych i Taryfikacji. Takie rozwiązania funkcjonują już w Europie i na świecie np. we Włoszech. Być może warto byłoby rozważyć dołączenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 1 do bilansu sześciolatka.
Takie badania są już realizowane regionalnie. Przykładowo, jednym z ośrodków, który je realizuje jest kierowana przez prof. Artura Bossowskiego Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Po przebadaniu blisko 3600 dzieci z województwa podlaskiego predyspozycję do rozwoju choroby stwierdzono u 1,2 proc. maluchów w wieku 1-9 lat.
Jak rysuje się przyszłość leczenia pacjentów z cukrzycą typu 1?
Przyszłością diabetologii wydają się dziś terapie biologiczne, które hamują proces autoimmunologiczny. Amerykańska FDA zatwierdziła w 2022 r. lek o nazwie teplizumab, który ma potencjał opóźnienia lub zatrzymania rozwoju cukrzycy typu 1. W Klinice Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oferujemy pacjentom możliwość terapii limfocytami T regulatorowymi, dzięki czemu istnieje możliwość spowolnienia lub zatrzymania u nich rozwoju choroby. Finalizujemy prace nad uruchomieniem w Polsce badania klinicznego dla pacjentów w I lub II stadium cukrzycy typu 1, aby przynajmniej część pacjentów mogła uzyskać w ten sposób dostęp do darmowego leczenia.
Rozmawiała Ewa Kurzyńska