„Modele relacji lekarz-pacjent” – prof. dr hab. Paweł Łuków

 

W potocznych rozmowach zdarzają się spory o to, czy lepszy jest lekarz skuteczny, czy miły i sympatyczny. Już na pierwszy rzut oka widać jednak, że coś w tego rodzaju sporach jest nie tak. Gdy idziemy do lekarza, to zależy nam przecież nie tylko na tym, by uzyskać skuteczną poradę, lub tylko na tym, aby wizyta u lekarza przebiegała w miłej atmosferze. Poradę lekarza, który jest skuteczny, ale nie grzeszy dobrymi manierami, będziemy wspominali raczej z przykrością niż jako wydarzenie, które przebiegło tak, jak należy. Niewielki będzie też pożytek ze spotkania z lekarzem, który jest miły, uprzejmy i być może okazuje zrozumienie, ale nie potrafi poprawnie zdiagnozować problemu, z którym się do niego zgłosiliśmy, lub zaplanować skutecznego leczenia. Po wizycie u lekarza oczekujemy, aby stanowiła właściwą odpowiedź na problem, z którym się zgłaszamy. A problem ten często nie sprowadza się do zaburzenia lub choroby, ale obejmuje wiele aspektów życia człowieka. Stąd tak ważne jest, abyśmy wiedzieli, w jaki sposób należy kształtować poprawną relację między lekarzem a pacjentem, aby wizyta spełniła swoje zadanie.

Omawiając relacje między lekarzem a pacjentem badacze często posługują się pojęciem modelu relacji lekarz-pacjent. Słowo model oznacza tutaj schematyczny opis sytuacji, która rzadko lub nigdy nie występuje w rzeczywistości w dokładnie tej postaci, ale zawiera kluczowe elementy tej sytuacji. Porównując rzeczywistość z modelem możemy ocenić, jak przebiegła wizyta i jakie uprawnione oczekiwania zostały spełnione, a jakie nie. Naturalnie, nie oczekuje się, że lekarz będzie postępował idealnie według wzorca. Model jest przybliżeniem, które pozwala nam orientować się w rzeczywistości. Zaś model preferowany przedstawia ideał, do którego należy dążyć w praktyce. Porównanie różnych modeli pozwala na wybór tego, który w największym stopniu odpowiada oczekiwaniom w konkretnych okolicznościach.

Aby lepiej zrozumieć wartość posługiwania się modelami relacji pacjent-lekarz, należy też zwrócić uwagę na to, że relacja ta angażuje wiele często rozbieżnych wartości i oczekiwań, jak również specyficznych doświadczeń, które są różne w wypadku lekarza a różne w wypadku pacjenta. Tę odmienność spojrzenia i doświadczeń lekarza i pacjenta najczęściej ujmuje się za pomocą rozróżnienia na chorowanie i chorobę. Dla perspektywy pacjenta charakterystyczne jest doświadczanie choroby, czyli chorowanie. Najczęściej jest ono zjawiskiem zaskakującym, ponieważ narusza plany pacjenta. Nikt czy prawie nikt nie planuje chorować. Chorowanie jest więc na ogół przeszkodą w realizacji planów. Jest również zdarzeniem na ogół wyjątkowym i specyficznym dla konkretnej osoby ze względu na to, że dotyczy biografii, wartości, planów i aspiracji akurat tej, a nie innej osoby. Zazwyczaj pacjent patrzy na swoje chorowanie z punktu widzenia swoich doświadczeń życiowych. Stara się więc na ogół wyjaśnić swoje zachorowanie wydarzeniami z przeszłości lub innymi okolicznościami życiowym. Różni pacjenci różnie też oceniają chorobę. Dla jednych z nas chorowanie jest tylko utrudnieniem, a dla innych może stanowić zakwestionowanie tego, co dla nich najważniejsze.

Inaczej na problem pacjenta patrzy zwykle lekarz, dla którego choroba jest najczęściej zjawiskiem powtarzalnym, które pojmuje z punktu widzenia wiedzy medycznej i zawodowego doświadczenia. Lekarz rozumie więc chorobę w mniejszym stopniu jako element swojej biografii a w większym jako element ciągu przyczynowo-skutkowego, który należy wyjaśnić i znaleźć odpowiednie środki, które pozwolą ów ciąg przerwać lub odwrócić. Choroba pacjenta jest też w życiu lekarza zjawiskiem codziennym, a leczenie czynnością powtarzalną i niekwestionującą jego priorytetów. Powyższe różnice perspektyw pacjenta i lekarza sprawiają, że właściwy model relacji między nimi musi z jednej strony uwzględniać rozbieżności, a z drugiej – otwierać możliwość uzgadniania wspólnych priorytetów w procesie diagnostyki i leczenia.

W literaturze bioetycznej można spotkać wiele ujęć relacji lekarz-pacjent. Tutaj warto wyróżnić trzy z nich: paternalistyczny, inżynierski oraz partnerski. Omówienie ich pozwala dostrzec, jak różne i różnie odnoszące się do naszych oczekiwań mogą być relacje między lekarzem a pacjentem. Pozwala też zauważyć te aspekty tej relacji, które zazwyczaj umykają naszej uwadze i mogą zostać niedocenione. Modele relacji lekarz-pacjent zostaną omówione w kolejności, w jakiej pojawiały się w historii medycyny. Nie oznacza to, że modele z przeszłości nie są realizowane obecnie lub że model preferowany dzisiaj nie był realizowany w przeszłości.

Najstarszy jest model paternalistyczny. Dominującą rolę odgrywa w nim lekarz, który dzięki swojej wiedzy i doświadczeniu potrafi poprawnie zidentyfikować problem pacjenta, a następnie zaprojektować właściwą terapię. Model ten charakteryzuje się tym, że z góry zakłada, iż lekarz w każdym przypadku jest w stanie samodzielnie określić, na czym w szczególności polega problem konkretnego pacjenta i jak należy mu zaradzić. Oznacza to, że lekarz jest tu widziany jako ekspert nie tylko od zdrowia i choroby, ale również w zakresie priorytetów i wartości. Model ten odzwierciedla tradycyjne spojrzenie na rolę lekarza. Wywodzi się z początków medycyny zachodniej i można go znaleźć np. w tak zwanej przysiędze Hipokratesa. Autor tego dokumentu zobowiązuje się do przepisywania środków zaradczych zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i rozeznaniem. Opinia pacjenta nie jest w tej sprawie zasięgana, ponieważ – jak można sądzić – lekarz lepiej wie, co służy dobru jego pacjenta.

Model ten wydaje się właściwy w społeczeństwie, w którym nie występują zasadnicze rozbieżności w kwestiach wartości lub światopoglądów. Starożytny lekarz grecki opiekował się głównie chorymi, którzy należeli do tej samej warstwy społecznej co on, mieli takie same przekonania religijne i zapatrywania na priorytety życiowe. Jego praca nie wymagała zatem ustalania zasadniczych priorytetów w procesie diagnostyczno-leczniczym i mogła sprowadzać się do identyfikowania problemów oraz ordynowania środków zaradczych, które mieściły się w granicach wyznaczonych przez wartości i poglądy podzielane przez lekarza i pacjenta.

Dzisiaj model ten musi rodzić trudności. Coraz częściej i w coraz większym stopniu różnimy się w naszych poglądach, a różnice te szczególnie wyraźnie ujawniają się w obszarze medycyny i relacji lekarza i pacjenta. Ponieważ mamy różne poglądy, lekarzom coraz częściej trudno jest przewidzieć, jakie są poglądy konkretnego pacjenta i co stanowi dla niego problem oraz jaka jest skala tego problemu. Paternalistyczny model relacji lekarz-pacjent jest zatem nieodpowiedni w znakomitej większości współczesnych relacji pacjent-lekarz. Model ten może być pomocny w społeczeństwach jednolitych światopoglądowo i tradycjonalistycznych, ale nie we współczesnych dynamicznych i zróżnicowanych społeczeństwach demokratycznych. W takich społeczeństwach jest on wręcz szkodliwy, ponieważ zachęca do ignorowania oczekiwań i opinii pacjenta oraz do wywierania na nim presji, za którą stoi autorytet medycyny.

Przeciwieństwem modelu paternalistycznego jest model inżynierski. Zgodnie z tym podejściem lekarz jest wyłącznie ekspertem od zdrowia i choroby i nie interesują go wartości, preferencje i poglądy pacjenta. Jego zadaniem jest uzyskać wyraźną informację odnośnie do tego, jakie są oczekiwania pacjenta, a następnie przedstawić najbardziej optymalny sposób spełnienia tych oczekiwań. Zgodnie z tym modelem to pacjent decyduje o priorytetach i celach relacji z lekarzem, a lekarz dostarcza wyłącznie wiedzy eksperckiej o charakterze technicznym oraz realizuje odpowiednie działania. Model inżynierski jest neutralny jeśli chodzi o kwestie wartości, priorytetów i światopoglądów. Zachęca do traktowania lekarza jako fachowca od załatwiania spraw według zamówienia, zdejmując z niego ciężar wkraczania w sferę wartości.

Model inżynierski relacji lekarz-pacjent odbiega od potocznych wyobrażeń o tym, na czym polega opieka lekarska. Relacja między lekarzem a pacjentem jest relacją o charakterze etycznym, ponieważ angażuje kluczowe wartości moralne. Usunięcie wartości z pola widzenia lekarza w jego relacji z pacjentem musi skutkować jego obojętnością na np. obawy pacjenta czy jego ludzką potrzebę wchodzenia w istotne relacje. Tym samym w relacji pacjent-lekarz kształtowanej zgodnie z modelem inżynierskim nie zostaną spełnione oczekiwania pacjenta związane z wyznawanymi przez niego wartościami, przez co nie uzyska on opieki, która będzie odpowiadać na jego potrzeby. Co więcej, model inżynierski zachęca do abstrahowania również od wartości, w które wierzy lekarz. W konsekwencji w relacji takiej lekarz może być zmuszony do podejmowania działań, które ignorują jego wartości i poglądy lub pozostają w konflikcie z nimi.

Alternatywą wobec modelu paternalistycznego i inżynierskiego jest model partnerski. Model ten opiera się na fundamentalnym założeniu etycznym o równości moralnej stron relacji lekarz-pacjent, a zarazem szacunku dla odmienności. Zakłada się tutaj, że lekarz i pacjent mogą istotnie różnić się w kwestiach wyznawanych wartości i priorytetów życiowych. Sytuacja taka z jednej strony wymaga przedstawienia wartości, priorytetów i oczekiwań stron relacji w celu określenia, na czym polega problem, z którym zgłasza się pacjent. Z drugiej strony pozwala ona na wspólne wypracowanie właściwych sposobów zaradzenia temu problemowi. Wartości i poglądy lekarza oraz pacjenta wyznaczają w tym modelu granice tego, jakie będą uzasadnione oczekiwania każdej ze stron.

Ustalenie przez lekarza, jakie są wartości i poglądy pacjenta, pozwala lekarzowi wyjść poza spojrzenie czysto biomedyczne i ocenić, na czym polega problem pacjenta z perspektywy tego ostatniego. Dzięki temu pacjent i lekarz mogą wspólnie ustalić, jakie będą akceptowalne rozwiązania tak rozumianego problemu. Np. zmiana na skórze w widocznym miejscu będzie większym problemem dla osoby wykonującej pracę, w której wygląd jest istotnym czynnikiem sukcesu zawodowego, niż dla osoby, której praca nie wiąże się z tego rodzaju wymaganiami. Problem spowodowany tym samym zjawiskiem biologicznym będzie dla każdej z tych dwóch osób inaczej zdefiniowany i dla każdej z nich będzie miał inną doniosłość. Analogicznie, inne mogą być oczekiwania tych osób odnośnie do proponowanej interwencji leczniczej. Blizna po usunięciu zmiany na skórze może stanowić poważny problem dla pierwszej z nich a dla drugiej mieć znaczenie marginalne.

Uwzględnienie w modelu partnerskim wartości lekarza i pacjenta pozwala też nawiązać autentyczną relację między nimi. Relacja taka nie sprowadza się ani do dominacji lekarza, który „wie lepiej, co jest dla pacjenta najlepsze”, ani do obojętności lekarza na trudną sytuację życiową pacjenta. W relacji partnerskiej lekarz i pacjent są równymi sobie współpracownikami, którzy starają się wzajemnie zrozumieć i spełnić oczekiwania zgodne z przekonaniami i wartościami obydwu stron. Centrum etycznym relacji partnerskiej jest wspólne podejmowanie decyzji przez pacjentów i lekarzy.

Relacja kształtowana zgodnie z modelem partnerskim wymaga zarówno od lekarza, jak i od pacjenta wzajemnego szacunku, tolerancji i otwartości, a także unikania oceniania drugiej strony lub krytykowania jej poglądów. Od lekarza partnerstwo z pacjentem wymaga ponadto empatii opartej na zdolności wyobrażenia sobie sytuacji pacjenta, a także skutecznej komunikacji z pacjentem. Empatia i sprawności komunikacyjne pozwalają lekarzowi zrozumieć wartości, potrzeby i oczekiwania pacjenta, co zwiększa prawdopodobieństwo trafnego zdiagnozowania problemu pacjenta i zaproponowania zgodnego z nimi leczenia. Pacjenci zaś, którzy spotykają się z empatyczną postawą sprawnie komunikującego się z nimi lekarza, będą gotowi darzyć go zaufaniem, a przez to chętniej będą przestrzegać zaleceń, które są dostosowane do ich wartości, poglądów i oczekiwań.

 

 

Materiał dla Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej przygotował prof. dr hab. Paweł Łuków (polski filozof i etyk, profesor nauk humanistycznych, nauczyciel akademicki), w ramach projektu „Sieć dla zdrowia”.

Projekt „Sieć dla zdrowia” jest realizowany z dotacji programu Aktywni Obywatele – Fundusz Krajowy, finansowanego z Funduszy EOG.